DOMANDA DI MEDIAZIONE
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Località: Campo obbligatorio Informazioni per: Anagrafica Utente : Località di nascita. Per i nati all'estero inserire la città. Data:
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Sesso: Campo obbligatorio Informazioni per: Anagrafica Utente : Sesso. C.F.: Aggiorna Campo obbligatorio Informazioni per: Anagrafica Utente : Codice Fiscale.
Residenza
Provincia: Campo obbligatorio Informazioni per: Anagrafica Utente : Provincia di residenza. Scegliere 'Stato Estero' per i residenti all'estero.
Comune:
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Località: Campo obbligatorio Informazioni per: Anagrafica Utente : Località di residenza. Per i residenti all'estero inserire la città. CAP: Campo obbligatorio Informazioni per: Anagrafica Utente : CAP di residenza.
Indirizzo: Campo obbligatorio Informazioni per: Anagrafica Utente : Indirizzo di residenza. num.: Campo obbligatorio Informazioni per: Anagrafica Utente : Numero indirizzo di residenza.
Telefono: Informazioni per: Anagrafica Utente : Recapito telefonico. Email: Informazioni per: Anagrafica Utente : Indirizzo email.
Nella qualità di: Campo obbligatorio Informazioni per: Nella qualità di : Inserire la mansione all'interno dell'azienda, ad es. Rappresentante legale, Responsabile, Presidente, ecc.
Azienda: Campo obbligatorio Informazioni per: Azienda : Inserire la denominazione dell'azienda, società, associazione, ... C.F./P.I.: Campo obbligatorio Informazioni per: Azienda : Inserire il codice fiscale o la partita iva.
Sede Azienda
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Comune:
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Località: Campo obbligatorio Informazioni per: Azienda : Località della sede. Per sede all'estero inserire la città. CAP: Campo obbligatorio Informazioni per: Azienda : CAP della sede.
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Assistito da (Compilare la seguente sezione solo se assistiti da un professionista durante la mediazione)
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Cognome: Campo obbligatorio nel caso si inserisca il professionista Informazioni per: Professionista : Cognome del professionista che assiste l'utente. Nome: Campo obbligatorio nel caso si inserisca il professionista Informazioni per: Professionista : Nome del professionista che assiste l'utente.
con studio in
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Comune:
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Controparte

Si chiede di avviare il procedimento per la soluzione della controversia invitandovi a partecipare:
Tipologia
Controparte:
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Telefono: Informazioni per: Anagrafica Controparte : Recapito telefonico. Email: Informazioni per: Anagrafica Controparte : Indirizzo email.
Azienda: Campo obbligatorio Informazioni per: Azienda Controparte: Inserire la denominazione dell'azienda, società, associazione, ... C.F./P.I.: Informazioni per: Azienda Controparte: Inserire il codice fiscale o la partita iva.
Sede Azienda
Provincia: Campo obbligatorio Informazioni per: Azienda Controparte: Provincia della sede. Scegliere 'Stato Estero' per sede all'estero.
Comune:
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Assistito da (Compilare la seguente sezione solo se si conoscono i dati del professionista che assiste la controparte)
Qualifica:  Campo obbligatorio nel caso si inserisca il professionista Informazioni per: Controparte assistito da : Qualifica del professionista.
Cognome: Campo obbligatorio nel caso si inserisca il professionista Informazioni per: Professionista Controparte : Cognome del professionista che assiste la controparte. Nome: Campo obbligatorio nel caso si inserisca il professionista Informazioni per: Professionista Controparte : Nome del professionista che assiste la controparte.
con studio in
Provincia:  Informazioni per: Professionista Controparte : Provincia dello studio. Scegliere 'Stato Estero' per studio all'estero.
Comune:
 Informazioni per: Professionista Controparte : Comune dello studio. Per studio all'estero scegliere lo stato estero.
Località: Informazioni per: Professionista Controparte : Località dello studio. Per studio all'estero inserire la città. CAP: Informazioni per: Professionista Controparte : CAP dello studio.
Indirizzo: Informazioni per: Professionista Controparte : Indirizzo dello studio. num.: Informazioni per: Professionista Controparte : Numero indirizzo dello studio.
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Controversia

Premesso che è in corso (Da compilare solo se ricorre una condizione quale giudizio, arbitrato, ecc...)
massimo 300 caratteri
Oggetto della controversia (Indicare la ragione della disputa) Campo obbligatorio
Breve descrizione della contesa (Fornire sinteticamente gli elementi più significativi della vertenza) Campo obbligatorio
massimo 1500 caratteri
Valore indicativo € Non determinabile Campo obbligatorio Informazioni per: Valore Indicativo : Inserire il valore indicativo della mediazione nel formato 9.999.999,99. Nel caso non fosse determinabile, selezionare la casella relativa.


Eventuale preferenza del mediatore (Art. 7 del regolamento)
(Si ricorda che al fine di individuare la figura suggerita quale mediatore è necessario che la scelta sia condivisa dall'altra o dalle altre parti e che il responsabile dell'Organismo non ravvisi motivi di diniego alla richiesta)
Esprimere di seguito fino a due preferenze tra i mediatori afferenti al nostro organismo:
1.
2.


Desidero ricevere tutte le informazioni sulla mia mediazione: (Barrare la casella interessata. Possono essere espresse anche più preferenze) Selezionare almeno una casella

;

;
Inserisci qui eventuali allegati alla richiesta di mediazione. Sono consentiti massimo 4 file con estensione bmp, doc, docx, gif, jpg, jpeg, odg, odp, ods, odt, pdf, png, ppt, pptx, rar, tif, tiff, txt, xls, xlsx, zip per un massimo di 2048 KByte totali.
Allegati

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Parti istanti

ALLEGATO A (indicare eventuali altre parti istanti)

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Parti convenute

ALLEGATO B
Si chiede di avviare il procedimento di mediazione per la soluzione della controversia invitandovi a partecipare (indicare eventuali altre parti convenute):

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Consulenti

ALLEGATO C
Il sottoscritto comunica che durante il procedimento di mediazione intende avvalersi della consulenza dei seguenti consulenti:

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Riepilogo

Il sottoscritto
  • Dichiara di aver letto attentamente il presente modulo ed il regolamento dell'Istituto di Conciliazione I.ME.CON. consultabile anche sul sito internet www.imeconciliazione.it e scaricabile cliccando qui;
  • Dichiara di non aver avviato la medesima procedura presso un altro Organismo di Conciliazione;
  • Si impegna a versare quanto prima la quota per le spese di avvio della procedura di mediazione pari a € 48,80 (iva inclusa), consapevole che solo dopo aver assolto al pagamento di suddette spese, l'organismo provvederà all'assegnazione di un numero di protocollo alla domanda e da quel momento decorreranno i termini descritti nell'Art. 3 del regolamento.

    Metodo di pagamento scelto:

    (secondo il documento per la disposizione del bonifico disponibile nella sezione 'Modulistica' oppure cliccando qui). Nel caso sia stato già effettuato il bonifico bancario, al fine di velocizzare l'avvio della mediazione, indicare:
    Data del bonifico Informazioni per: Bonifico Bancario : Inserire la data del bonifico (formato gg/mm/aaaa). Num. di C.R.O. Informazioni per: Bonifico Bancario : Inserire il numero di C.R.O.
Il sottoscritto, autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione ed all'esecuzione del procedimento di mediazione. I.ME.CON. si impegna a non diffondere i dati personali a soggetti indeterminati ai sensi del D. Lgs. 196/03 e successive modificazioni. I dati personali raccolti, obbligatori per la gestione della procedura di mediazione, saranno trattati anche con l'ausilio di strumenti informatici per dare esecuzione alla stessa e per le comunicazioni della procedura di mediazione e per le comunicazioni ad essa inerenti. Tutti i dati forniti saranno comunicati al mediatore e all'eventuale co-mediatore designato, all'esperto ed al personale amministrativo di I.ME.CON., ma senza trasmissione all'esterno. I dati, ad eccezioni di quelli espressamente indicati come "riservati al solo mediatore", potranno essere comunicati a tutte le altri parti coinvolte nella procedura gestita da I.ME.CON.
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La mediazione si riterrà avviata correttamente solo dopo la pressione del tasto "SALVA I DATI E AVVIA LA MEDIAZIONE"


 
 

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